牙周病与牙龈健康全指南：从牙龈炎到牙周炎的分期、治疗光谱与全身健康关联

60 字内直接答案

牙菌斑相关牙龈炎被描述为可回复；牙周炎被描述为不可回复但可预防，治疗能降低失牙率；指引另列支持性照护一阶以延续疗效。²³²⁹¹¹

这篇文章的定位与地域声明

本文为依据国际文献之一般性卫教，不涉特定国家之保险与法规；就诊与费用制度请以所在地为准。

牙周领域的搜寻大多落在单一症状或单一术式上：牙龈肿起来怎么办、萎缩能不能补、漱口水挑哪一瓶、激光要不要加。这些具体问题各有对应的正典卡，本文一律以一句摘述加下链带过，不重写其答案。

本文负责的是那些卡与卡之间、单题答不完的部分：这个领域的疾病谱怎么分级、牙医师手上的决策框架长什么样、手术与辅助疗法在整个治疗阶梯的哪一格、治疗结束之后还有什么、以及口腔以外的关联。看完这张地图，再回头读个别题目的正典卡，你会知道自己被安排的处置位在哪一段。

流行病学上，一份纳入 72 篇研究、涵盖 37 个国家 291,170 位 15 岁以上受试者的系统综述与统合回归（依全球疾病负担 2010 研究之模型）记录：重度牙周炎在该资料期间为全球第六常见的状况，1990 至 2010 年间全球年龄标准化患病率维持在 11.2%，患病率随年龄上升，发生率高峰约落在 38 岁。²²这一整组数字（含「第六常见」这个排序）的资料期间止于 2010 年，属该期间之估计，不是现况估计。²² 欧洲牙周病学会与世界心脏联盟的共识报告记录同一量级：重度牙周炎影响全球 11.2% 人口、为第六常见的人类疾病。²³ 本站判读这两处为同一份估计的沿用——该共识报告的摘要并未载明此数字的出处，「同源」是本站依数值与描述一致所做的来源推断，不是任一来源的原文表述；²⁸ 两者并陈是为呈现同一估计在学会共识层级被引用，不应被读成两笔彼此独立的佐证，也不相加。²²²³²⁸

一、四个状态：牙龈健康、牙龈炎、牙周炎、已治疗且稳定

国际分类的共识报告把牙周健康定义为「临床上侦测不到发炎」；在临床实务与流行病学调查中，判定牙龈健康或牙龈炎的个案定义，主要建立在探测后是否出血这一点上。¹

这四个状态的差别，决定了后面的处置方向：

1. 牙龈健康——临床上侦测不到发炎。¹
2. 牙龈炎——牙菌斑相关的牙龈炎是一种可回复的发炎状况；在易感个体身上，牙龈炎可能进展为牙周炎，并造成牙齿周围软组织与骨性支持的丧失。²
3. 牙周炎——共识文献直接把牙周炎描述为一种普遍且不可回复的发炎疾病。³ 但同一份共识报告在同一段里也写了另一面：牙周炎是可预防的，而治疗能降低失牙率并改善生活质量。²⁹ 「不可回复」讲的是已丧失的附连与骨支持不会自行长回，不等于「治疗没有意义」，这两句必须一起读。³²⁹ 对照之下，指引把「支持性牙周治疗，以延续疗效于时间之上」列为治疗阶梯的一阶¹¹；本站据此把牙周处置理解为长期的控制与维护，而非回到治疗前的组织状态——此为本站对两份文献的解读，不是任一来源的原文表述。³¹¹²⁸
4. 已治疗且稳定的牙周炎病人——共识报告写明：牙龈健康可以在治疗牙龈炎与牙周炎之后被恢复，但已治疗、目前牙龈健康的牙周炎病人，仍处于牙周炎复发的较高风险中，必须被密切监测。⁴

同一份共识报告还记录了一个常被误读的情况：临床上的牙龈健康，可以出现在完整的牙周组织上（没有临床附连丧失或骨丧失），也可以出现在已经减少的牙周组织上——例如有牙龈萎缩的人、牙冠增长术后的人，或有牙周炎病史但目前牙周稳定的人。⁴

换句话说，「牙龈看起来比别人短、牙根露出来一点」不等于现在正在发炎，也不等于治疗失败⁴；反过来说，牙龈看起来还好也不代表没有牙周炎¹。判定标准是临床检查，不是外观。¹⁴

个别症状（例如牙龈肿痛的分级与红旗）不在本文展开，详见正典卡 KM-DENTAL-05（产制中）。

二、不是所有牙龈问题都叫牙周病：两大分类与转诊红旗

这是本领域容易被跳过、但影响很大的一个分岔。国际分类把牙龈疾病分成两大类：非牙菌斑生物膜诱发的牙龈疾病，以及牙菌斑诱发的牙龈炎。⁵ 前者包含多种不是由牙菌斑造成的状况，而且在去除牙菌斑之后通常不会消退；这类病灶可能是全身性状况在牙龈上的表现，也可能只局限在口腔。⁵

一份筛选 6,111 篇文献、纳入 461 篇的系统综述记录：这类非菌斑诱发性牙龈病灶的整体证据质量为中等至极低，处置方式依病灶属性而有很大差异；其中被判定为潜在恶性或恶性的牙龈病灶，需要审慎评估并以切片取得诊断，之后多以外科方式处理；此类状况的处置常需要多专科照护，并经常需要转诊给医科或口腔黏膜病专科。⁶

文献里有两点可以对应到病人自己观察得到的情况（以下为文献对疾病特征的描述，不是可自行套用的诊断标准）：

• 清洁改善了、牙菌斑控制住了，病灶却没有消退——非牙菌斑生物膜诱发的牙龈疾病，其描述特征之一就是「在去除牙菌斑之后通常不会消退」。⁵（本站建议：遇到这种情况回头请牙医师重新评估诊断，而不是继续加强清洁；此为编务与安全导向之建议，非该来源的临床指示。²⁸）
• 被牙医师判定为潜在恶性或恶性的病灶——该系统综述记录：此类病灶需要审慎评估并以切片取得诊断。⁶

这一节的用意不是要你自己判断，而是要你知道：牙龈上的问题不必然等于牙周病，也不必然靠洗牙与刷牙就会好。⁵⁶ 当处置方向不对时，本站建议回头重新诊断。²⁸

三、分期与分级：牙周炎的地图怎么画

2017 年的国际分类提出以分期（Staging）与分级（Grading）界定牙周炎个案。⁷⁸ 这两个轴各自回答不同的问题。⁷⁸

分期（Stage I 至 IV）：现在破坏到哪、处置有多复杂

分期依三件事界定：⁷

• 严重度：以牙根长度为参照的牙周破坏程度，以及与牙周炎相关的失牙。⁷
• 处置复杂度：囊袋深度、牙槽骨内缺损、根分叉侵犯、牙齿过度动摇、咀嚼功能障碍。⁷
• 范围：另以局限型或广泛型描述。⁷

值得注意的是「复杂度」被写进分期本身。⁷ 这解释了一件病人常觉得奇怪的事：两个人被讲的都是「牙周病」，疗程长度与内容却差很多——因为分期同时反映破坏严重度与处置复杂度。⁷

Stage IV 是分期里的特例。⁹ 针对 Stage IV 的国际指引写明：Stage IV 与 Stage III 共有严重度与复杂度上的特征，但它另外包含牙齿与牙周附连丧失所造成的解剖与功能后遗症（例如牙齿外飘与移位、咬合塌陷等），这些后遗症在主动牙周治疗完成之后，需要追加的介入处理。⁹

分级（Grade A 至 C）：跑得多快、风险有多高

分级以直接或间接的进展速率证据估计，分成慢速、中速、快速三类（Grade A 至 C）；风险因子分析在这套系统中被用作分级的修正因子。⁸

分期回答「现在在哪里」⁷，分级回答「走得多快」⁸。两者组成一个矩阵，用来在个别病人身上界定牙周炎。⁷⁸

四、治疗光谱：阶梯式决策框架

欧洲牙周病学会针对 Stage I 至 III 牙周炎的 S3 等级临床实务指引，是本领域公开可取得的决策框架来源之一。¹⁰ 该指引由 15 篇特别委制的系统综述、质量与证据强度评估，以及 GRADE 流程产出。¹⁰

它采用的是预先设定的阶梯式（stepwise）治疗路径：原文写明这条路径「取决于疾病分期，应为逐步加叠（incremental）」，每一阶包含不同的介入。¹⁰ 这一点值得先记住：指引摘要层级写出来的升阶条件是疾病分期，不是「前一阶做了有没有效」。¹⁰ 指引达成共识的建议涵盖四类介入：¹¹

这张表本身同时说明了两件事：手术不是起点，它在指引的列举里排在行为控制与器械清创之后；辅助疗法不是替代品，指引把它写成器械清创的「加上或不加上」选项。¹¹（前者为本站依该指引「阶梯式、逐步加叠」的设计，对其介入列举顺序所做的解读；指引摘要并未逐字写明各阶的先后顺序，也未把升阶条件写成「前一阶的反应」——摘要层级写的条件是疾病分期。¹⁰¹¹²⁸个别病人的处置顺序仍由牙医师依诊断与分期分级决定。²⁸）

Stage IV 的病人另有一段。⁹ 针对 Stage IV 的指引建议的介入包含：矫正性牙齿移动、牙齿夹板固定、咬合调整、牙齿或种植体支持的固定式或活动式假牙，以及支持性牙周治疗；并强调在拟定治疗计划之前，必须先完成明确而完整的诊断与病例评估、取得相关病人信息，并在治疗期间与治疗之后频繁再评估。¹²

4.1 每天做的事：机械清洁的证据位置

一份针对「以管理牙龈炎达成牙周炎初级预防」的国际工作小组共识报告记录：牙间刷被列为邻接面牙菌斑清除的建议器械（原文为 device of choice）；牙线则不被建议用于以下情境以外的场合——牙龈与牙周健康、且牙间刷无法无创（without trauma）通过邻接区的部位。¹³「无创」这个限定是原文的一部分，不能省略。¹³

同一份共识报告同时记录一个负面结论：局部或全身性抗发炎药剂用于牙龈炎的处置，没有稳固的证据基础。¹⁴

同一份共识报告在牙龈炎人群还记录了两句方向相反的结论，一并照原话收在这里：在牙龈炎病人，建议每日一次邻接面清洁；且在此人群，辅助使用化学性牙菌斑控制制剂具有优势。³⁰ 也就是说，该共识对「化学辅助」的评价依人群而不同：抗发炎药剂没有稳固证据基础¹⁴，化学性牙菌斑控制制剂在牙龈炎人群则被记为有优势³⁰——这是两类不同的制剂、两个不同的结论，不能互相代换。¹⁴³⁰

在儿童与青少年人群，一份纳入 269 篇研究的系统综述记录：牙菌斑诱发性牙龈炎常见（52%），且与较差的口腔健康相关生活质量有关；依现有证据，儿童牙龈炎的有效处置应结合监督式刷牙与含氟牙膏，以及以学校或照顾者为基础的口腔卫生教育，氯己定的辅助使用在特定临床情境下可能带来额外助益。¹⁵

4.2 辅助疗法在阶梯里的位置：抗菌漱口与激光

抗菌漱口水。 一份纳入 51 篇研究、5,345 位受试者的 Cochrane 系统综述，评估的是氯己定漱口水作为机械性口腔清洁之辅助的效果。¹⁶ 就本文的阶梯定位而言，需要照原话写清楚的是该回顾自己的结论怎么收——而它的作者结论同时收了三个方向，缺一不可：¹⁶

1. 牙菌斑这一侧：有高质量证据显示，以氯己定漱口水作为机械性口腔清洁之辅助使用 4 至 6 周与 6 个月，牙菌斑出现大幅下降。¹⁶
2. 牙龈炎这一侧：在平均为轻度牙龈发炎的人群，观察到的牙龈炎下降被作者判定为「未被认为具有临床意义」；对于平均牙龈指数落在中度至重度发炎范围者，证据不足以判定其减少牙龈炎的幅度。¹⁶
3. 代价这一侧：该回顾记录了外源性牙齿染色的大幅增加，以及味觉干扰、口腔黏膜不适与灼热感等不良反应。¹⁶

三者必须一起读：在同一份回顾里，牙菌斑指标与牙龈炎指标被收成方向不同的结论，只引其中一侧都会失真。¹⁶

两大类抗菌成分之间也已有直接比较的量化证据：一份纳入 14 篇全文、提供 18 组比较的系统综述与荟萃分析，比较了 CPC 与氯己定漱口水在牙菌斑与牙龈炎指标上的表现 ¹⁷。本文仅陈述该比较之存在，其方向与效应量属单题范围，刻意不引用。¹⁷

成分怎么选、浓度与使用期间怎么定，属於单题范围，本文不展开；详见正典卡 KM-DENTAL-06（产制中）。

激光辅助。 一份 umbrella review（统合多篇系统综述的证据综整层级）纳入 4 篇系统综述，评估铒雅铬（Er:YAG）激光作为传统非手术牙周治疗辅助的效果，结论写明：虽然观察到弱效证据，但临床效益仍然不足。¹⁸

这条证据的涵盖范围必须先讲清楚：该 umbrella review 评估的对象是 Er:YAG 这一种激光，其结论不涵盖其他激光种类与波长。¹⁸ 因此，若要判断某项处置所用的激光有没有对应的证据，本站建议先向牙医师确认机型与波长，再对照该类激光自己的文献。²⁸

加购激光辅助值不值得，属於单题范围；详见正典卡 KM-DENTAL-41（产制中）。

4.3 手术光谱地图：三条线各自解决什么

牙周手术在指引里是阶梯（c），不是入口。¹¹ 本文从「解决什么问题」把本领域常被搜寻到的术式分成三条线来给地图与定位²⁸，个别术式的效果数字、恢复期与费用一律下链：

• 根面覆盖／软组织移植（病人口中的「补肉」，对应牙龈萎缩）：文献在评估多发性牙龈萎缩的根面覆盖手术时，同时使用两套指标——专业端的美学评估，与病人自评结果（PROMs）。¹⁹ 材料侧则有自体与异种两条路：一份纳入 16 篇随机试验、632 位病人、1,878 处萎缩的系统综述与荟萃分析已对两者进行直接比较；本文仅陈述该比较之存在，其方向与效应量属单题范围，刻意不引用。²⁰
• 牙冠增长术：一份纳入 5 篇随机试验、180 位病人的系统综述与荟萃分析，比较了开放翻瓣与微创无翻瓣两种术式；该研究的人群限于过度牙龈显露的美学适应证，不涵盖修复性等其他适应证 ²¹。本文仅陈述该比较之存在，刻意不引用其方向。²¹
• Stage IV 的重建段：不只是牙周手术，还包含矫正移动、夹板固定、咬合调整与固定或活动假牙的跨科整合。¹²

补肉手术详见正典卡 KM-DENTAL-14（产制中）；牙龈萎缩详见正典卡 KM-DENTAL-27（产制中）；牙冠增长术详见正典卡 KM-DENTAL-17（产制中）。

五、治疗结束不是终点：支持性牙周治疗

在阶梯式框架里，第四阶（d）是支持性牙周治疗，其目的被写成「延续疗效于时间之上」。¹¹ 针对 Stage IV 的指引同样把支持性牙周治疗列在建议介入之中。¹²

要理解为什么需要它，回到本文开头那句话：已治疗、目前牙龈健康的牙周炎病人，仍处于复发的较高风险中，必须被密切监测。⁴ 牙周炎本身被描述为不可回复的状况。³ 这两件事合起来，对应到指引把支持性牙周治疗的目的写成「延续疗效于时间之上」。¹¹

至于「多久复诊一次」，本文能引用到的高确定性证据落在一个相邻但不同的情境（本文未检索支持性牙周治疗复诊间隔本身的文献）。²⁵²⁸一份 Cochrane 系统综述针对基层牙科的定期口腔检查间隔，其成人资料来自一项试验（英国一般牙科诊所的规律就诊成人）：在 4 年随访中，风险导向复诊与 6 个月固定复诊之间，在有牙龈出血的部位比例上几乎没有差异（平均差 0.78%，95% 置信区间 −1.17% 至 2.73%，1,472 位受试者，高确定性证据）。²⁵

这份证据的界线必须讲清楚：该回顾只纳入 2 篇研究（另 1 篇的人群为挪威 20 岁以下的规律就诊者，比较 12 与 24 个月间隔），成人段的高确定性结果来自单一试验；其纳入人群是基层牙科的规律就诊者，比较的是一般性的定期检查间隔，不涵盖牙周炎病人在支持性牙周治疗阶段的复诊间隔。²⁵ 个别的复诊频率仍须由牙医师依诊断、分期分级与风险因子决定——这句是本站的安全导向建议，不是上述任一来源的临床指示：该 Cochrane 回顾明言不涵盖支持性牙周治疗的复诊间隔²⁵，而分期分级框架只说明风险因子被用作分级的修正因子⁸，两者都没有规定复诊频率由谁依什么决定。²⁸

六、口腔以外：牙周与全身健康的关联

这一段常被行销语言夸大，因此更需要照文献原话写。

糖尿病。 欧洲牙周病学会与国际糖尿病联盟的联合工作坊共识报告记录：有强力证据显示牙周炎患者出现血糖异常与胰岛素抵抗的风险升高；针对糖尿病人群的队列研究显示，合并牙周炎者的糖化血红蛋白高于牙周健康者，但第 1 型糖尿病人群的资料不足；牙周炎亦与新发第 2 型糖尿病的风险增加有关。²⁴ 在介入面，该报告记录牙周治疗对糖尿病人是安全且有效的，并与治疗后 3 个月糖化血红蛋白下降 0.27% 至 0.48% 有关，惟涉及较长期随访的研究结论并不一致。²⁴

心血管疾病。 欧洲牙周病学会与世界心脏联盟的联合工作坊共识报告，更新了牙周炎与心血管疾病之间流行病学关联的证据、机制上的连结，以及牙周治疗对心血管结果与替代指标的影响；该报告另针对正在接受抗血栓治疗的病人接受牙周治疗的潜在风险与并发症提出说明，并对牙医师、医师与病人给出建议。²³ 这里的用词要照原话分开：该报告写「更新」的那句，主词是牙周炎（periodontitis），没有加「重度」；报告另一处才写到有相当份量的证据支持重度牙周炎与多种非传染性疾病（尤其心血管疾病）之间的独立关联。²³

请注意这两份文件的措辞都是「关联」与「风险升高」，不是「造成」。²³²⁴ 牙周治疗是否应纳入你的慢性病照护计划，属于跨科决策，须由牙医师与主治医师共同评估。²³²⁴

七、费用怎么组成：跨制度都成立的拆法（本文不列任何金额）

本文不谈任何金额，也不谈任何保险；给付范围与收费属各地制度，请以所在地规定为准。可以跨制度成立的只有一件事：牙周治疗的费用结构会跟着治疗阶梯走。²⁶以下四段拆法为本站依指引的阶梯结构所做的阅读框架，不代表任何机构的收费项目分类。²⁶

1. 诊断与评估段：检查、探测记录、影像判读、分期与分级的判定；指引强调治疗计划前需完成明确而完整的诊断与病例评估。¹²
2. 非手术段：行为改变与风险因子控制（阶梯 a），以及龈上与龈下器械清创（阶梯 b）。¹¹
3. 手术段（不是每个人都会走到）：阶梯（c）的各类牙周手术介入；依该指引，阶梯式治疗的加叠取决于疾病分期。¹⁰¹¹ 个别病人是否进入这一段，须由牙医师依诊断与分期分级评估。²⁸
4. 维护段：阶梯（d）的支持性牙周治疗，是长期而非一次性的。¹¹

会让两份疗程规划看起来差很多的变因，也都写在文献里：

• 分期与分级不同：分期本身就包含破坏严重度、处置复杂度与范围（局限或广泛）。⁷
• 是否进入手术段、以及进入哪一条手术线（根面覆盖、牙冠增长术、Stage IV 的跨科重建）。¹¹¹²
• 软组织手术的材料选择：自体移植与异种替代物是两条被分别研究过的路线。²⁰
• 维护段的长度：支持性牙周治疗的定位是延续疗效于时间之上，属长期项目。¹¹

在地制度、给付范围与费用查证方式详见对应正典卡（TW）：牙周病治疗费用见正典卡 KM-DENTAL-48（产制中）。本文不涉任何国家之保险与收费规定。

八、风险因素、适应证与禁忌证

牙周治疗与其辅助手段都有适应证与代价，以下逐项照文献记录陈述（本句为本节的编务说明，不是医学宣称）。²⁸

风险因子在分类系统中的位置。 风险因子分析被写进分级系统，作为 Grade 的修正因子；也就是说，风险因子不只影响「会不会得」，还被用来估计「走多快」。⁸ 阶梯（a）的介入之一即为风险因子控制。¹¹

抗菌漱口水的代价（适应证限制与副作用）。 Cochrane 回顾记录：使用氯己定漱口水者出现外源性牙齿染色大幅增加，纳入研究中常被回报的其他不良反应包括味觉干扰或改变、口腔黏膜方面的影响（含疼痛、刺激、轻微脱屑与黏膜溃疡或糜烂），以及一般性的灼热感或舌头灼热感；此外，该回顾把轻度牙龈发炎人群观察到的牙龈炎下降判定为「未被认为具有临床意义」，而对于平均牙龈指数落在中度至重度发炎范围者，证据不足以判定其减少牙龈炎的幅度。¹⁶ 本节只列代价，不代表该回顾只有代价侧的结论：同一份回顾在牙菌斑指标上的作者结论是另一个方向——有高质量证据显示，作为机械性口腔清洁之辅助使用 4 至 6 周与 6 个月，牙菌斑大幅下降（完整三侧结论已于第 4.2 节列出）。¹⁶ CPC 与氯己定之间已有直接比较的系统综述与荟萃分析，本文仅陈述该比较之存在，方向与效应量属单题范围。¹⁷ 本站建议：此类产品的使用与否、浓度与期间由牙医师依诊断决定；本文不指名任何产品。²⁸

儿童人群的限定。 前述 52% 的数字与其处置建议，其研究人群限于儿童与青少年且无已知全身性疾病者，不可外推到成人。¹⁵

手术的预期管理。 根面覆盖手术的文献同时以专业美学评估与病人自评结果两套指标衡量，这两套指标衡量的不是同一件事。¹⁹ 材料选择上，自体结缔组织移植与异种软组织替代物是两条被分别研究、并已被直接比较的路线；其比较方向与效应量属单题范围，本文不引用。²⁰ 任何术式的个别预期，须由牙医师依你的口腔条件说明。²⁸

辅助激光的证据限度。 Er:YAG 激光用于非手术牙周治疗，umbrella review 的结论是弱效证据、临床效益仍不足。¹⁸ 这是证据强度的陈述，不是安全性的结论；该结论亦不涵盖其他激光种类与波长。¹⁸

当处置没有反应时。 非菌斑诱发性牙龈病灶在去除牙菌斑后通常不会消退⁵；此类状况的证据质量为中等至极低，且潜在恶性或恶性病灶需切片诊断并常需转诊。⁶ 清洁做到位却没有改善时，本站建议回头请牙医师重新评估诊断。²⁸

全身状况。 该共识报告记录：牙周炎与糖尿病之间存在双向关联，牙周治疗在糖尿病人是安全且有效的，并与治疗后 3 个月糖化血红蛋白下降 0.27% 至 0.48% 有关，惟涉及较长期随访的研究结论并不一致；该下降幅度是群体层级的估计，不能用于推估任何个人的血糖改善幅度。²⁴ 正在接受抗血栓治疗者接受牙周治疗的潜在风险，已有共识报告专节说明。²³ 本站建议：用药史于治疗前主动告知牙医师。²⁸

上述任一项是否适用于你，以及实际治疗方式与效果，因人而异，须由牙医师评估。²⁷²⁸

本领域正典卡（下链区）

以下每一题都有独立的正典卡负责回答，本文只给一句摘述与指路，不重写其答案。

合规注记

本文为卫生教育信息，非医疗广告，不推荐特定院所、不推荐任何品牌之产品、不列任何金额、不提供保险理赔见解。本文为依据国际文献之一般性卫教，不涉特定国家之保险与法规；就诊与费用制度请以所在地为准。牙周治疗与其辅助手段具适应证、禁忌证与副作用（已于第八节逐项揭露）；本文引用之患病率、效应量与置信区间均为研究层级的群体估计，不能用于推估个人结果，也不能取代临床诊断。实际治疗方式与效果因人而异，须由牙医师评估。²⁷

本文每一句医学主张都逐条对应文献出处（见文末来源与证据链），未经执业医师临床判读。内容为健康教育用途，因人而异，实际处置须由医师评估。