全身疾病与牙科全指南：从双向关系、用药风险到病史揭露的领域地图

TL;DR

糖尿病与牙周炎互为风险[Fn7]；抗骨吸收药物与颌骨坏死相关[Fn68]；看牙前请完整告知用药史[Fn3]。抗血栓药是否调整一律由医师判定。

（50 字，不计 [Fn] 标记）

导言

本文为依据国际文献之一般性卫教，不涉特定国家之保险与法规；就诊与费用制度请以所在地为准。

这篇文章刻意不回答「我在吃这个药，可不可以拔牙」。那是只有握有你完整病历、用药清单与检验数值的医师与牙医师才能共同回答的问题。本文处理的是领域层的空隙：全身疾病与牙科为什么会互相牵动、专业社群用哪几条轴线描述这个交界、常被引用的百分比各自测的是什么、以及哪些地方的证据其实还很薄。

有三件事需要先讲清楚，因为它们决定了后面所有段落的读法：

1. 本文不含任何停药、续药、剂量或用药指示。 文中引用的所有「持续」「不需中断」类结论，都是研究人群层级的文献结论，不是给读者的行动指示；任何用药调整只能由开立该处方的医师决定。
2. 这个领域的证据强度极不平均。 同一篇文章里，有的段落背后是 30 篇试验、2,443 人的中等确定性荟萃分析 [Fn16]，有的段落背后只有「证据不足以支持或推翻」的诚实空白 [Fn79]。本文会逐段标出来。
3. 人群数字不是个人概率。 本文引用的比率全部是特定研究人群在特定条件下的观察值，换一个人群、换一套判定标准，数字就会变。

一、为什么牙科诊间是一个全身医学现场

1-1 牙科病人本来就带着全身疾病进门

一项针对某牙科诊所 862 名病人、为期 6 个月病历问卷的观察性回溯横断面研究 [Fn115] 指出，过敏、心血管疾病与代谢性疾病是该人群最常被回报的状况 [Fn1]。该研究的结论是：应为所有牙科病人取得完整病史以确保安全的牙科照护 [Fn2]，并强调在治疗计划阶段辨识与考量慢性全身疾病，对降低术中与术后并发症风险是必要的，在口腔外科情境尤其如此 [Fn105]。

这一段的意义不在那三个类别本身（单一诊所样本不能代表全球病人组成），而在于它反过来说明了一件事：牙科的病史问卷不是行政程序，它是安全流程的一部分。

1-2 口腔操作具有全身可及性

一项纳入 64 篇非随机对照试验与 25 篇随机对照试验 [Fn116] 的系统综述与荟萃分析指出，拔牙的菌血症发生比例居各项牙科操作之首（62%–66%），其次为洗牙与根面平整（44%–36%）以及不含根面平整的口腔健康处置（27%–28%）[Fn4]。同一份分析也记录了一项容易被忽略的事实：日常活动也会造成菌血症——使用牙线与咀嚼为 16%，刷牙为 8%–26% [Fn5]。

这条线索之所以重要，是因为它是后面第六节（心内膜炎预防性抗生素）整段概念转向的生理基础：如果日常刷牙也会造成菌血症，那么把预防重心完全押在「就诊当天吃一剂抗生素」的逻辑，本身就会被质疑。

1-3 全身疾病也会从口腔显现

美国国家医学图书馆（NLM／NIH）之 MedlinePlus 糖尿病并发症卫教页把「牙龈疾病与其他牙科问题」列为糖尿病的并发症之一，并说明其机制为唾液中高浓度的葡萄糖有助口腔中有害细菌生长 [Fn6]。

这是本领域最基本的双向直觉，而它在文献上被检验得相当完整——见下一节。

二、糖尿病 × 牙周病：双向关系怎么读

这是本领域证据最厚的一段，也是最容易被过度简化的一段。

2-1 「双向」在文献里的确切意思

国际糖尿病联盟（IDF）与欧洲牙周病学会（EFP）联合工作坊的共识报告开宗明义写道：糖尿病与牙周炎都是慢性非传染性疾病、各自与死亡率相关，且两者具有双向关系 [Fn7]。这份共识同时把两个方向分别陈述：

• 牙周炎 → 代谢：有强力证据显示牙周炎病人发生血糖异常与胰岛素抵抗的风险升高 [Fn8]；牙周炎亦与新发第二型糖尿病的风险增加相关 [Fn9]。
• 代谢 → 牙周：该共识指出，糖尿病病人的队列研究显示，有牙周炎者的糖化血红蛋白显著高于牙周健康者 [Fn8]，但同时诚实标注：第一型糖尿病人群的资料不足 [Fn10]。

2-2 双向的量级：两个数字，两个方向

一篇纳入 15 篇队列研究 [Fn117]、以 QUIPS 工具评估偏倚风险 [Fn118] 的系统综述与荟萃分析，把两个方向各自算出一个摘要相对风险：

这张表要怎么读：两个方向的效应量级接近，这正是「双向」一词在流行病学上的具体含义。但该研究作者自己把主要限制写在结论里——研究间存在高度且未被解释的异质性，其来源包含疾病诊断方法的不同 [Fn13]。所以这两个数字适合用来理解「方向与量级」，不适合被当成任何个人的风险预测值。

2-3 机制：发炎介质是共用的语言

IDF／EFP 共识报告把两病之间的机制连结归纳为介白素（IL）-1-β、肿瘤坏死因子-α、IL-6 等的上升 [Fn14]，并在同一段纳入核因子κB 受体活化因子配体／骨保护素比值、氧化压力与 Toll 样受体 2/4 表现 [Fn14]。

用白话说：牙周炎不是一个「只在嘴巴里」的局部问题，它与全身性发炎共用同一批介质——这是后面「治疗牙周炎是否会回头影响血糖」这个问题成立的前提。

2-4 治疗牙周炎对血糖的效果：两个独立来源、方向一致

• 共识报告版本：该共识报告的用语为牙周治疗对糖尿病病人是安全且有效的，并与治疗后 3 个月糖化血红蛋白下降 0.27%–0.48% 相关；但涉及较长期随访的研究结论并不一致 [Fn15]。⚠ 读法限定：此结论的证据基础以「第二型糖尿病合并牙周炎」人群为主，第一型糖尿病的资料有限；且「安全」是该共识的用语，本文引用之摘要未逐项报告安全性终点的评估方式，不宜读成对所有糖尿病人群、所有牙周处置的安全背书。
• Cochrane 2022 版本：纳入 35 篇随机对照试验、3,249 名受试者 [Fn119]。中等确定性证据显示，治疗牙周炎后 3 至 4 个月，糖化血红蛋白绝对下降 0.43%（30 篇、2,443 名受分析者）[Fn16]；12 个月的绝对下降为 0.50%，但这一项只有 1 篇研究、264 名参与者 [Fn17]。该回顾的作者结论是：现有中等确定性证据显示，以龈下器械清创治疗牙周炎，相较于不治疗或常规照护，可改善同时患有牙周炎与糖尿病者的血糖控制，且幅度具临床意义 [Fn18]。

两件必须同时讲的限定：

1. 人群限定：Cochrane 回顾中的研究以第二型糖尿病病人为主，仅一篇纳入第一型或第二型糖尿病病人 [Fn19]。因此上述效应量不能直接外推到第一型糖尿病人群——这与共识报告所称「第一型资料不足」[Fn10] 是同一个缺口的两种表述。
2. 安全性资料不足：该回顾指出，多数研究并未评估牙周治疗的不良反应 [Fn20]。「没有报告不良反应」不等于「已证实没有不良反应」。

2-5 诊断架构上的定位：糖尿病是修饰因子，不是另一种病

2017 年世界工作坊（牙周病与种植体周疾病分类）工作组 3 的共识报告明文定调：糖尿病相关牙周炎不应被视为一个独立诊断，而糖尿病应被认定为重要的修饰因子，并以描述语的形式纳入牙周炎的临床诊断 [Fn21]。同一份共识也以同样的逻辑处理吸烟——同样是应被纳入临床诊断的重要修饰因子 [Fn22]。

这一条在卫教上很关键：它说明专业端不会把「糖尿病牙周炎」当成另一种病来治，而是在同一套牙周诊断之上，加注一个会改变治疗预期与随访频率的修饰条件。

2-6 这一段的实作意涵：共管，而不是各治各的

IDF／EFP 共识报告的产出定位，是为医师、口腔照护专业人员与病人提供共识指引，以改善糖尿病与牙周炎的早期诊断、预防与共同管理 [Fn23]。

本领域相邻的具体问题（各有专属正典卡，本文不展开）

- 牙周病治疗的内容、疗程与费用组成——详见正典卡 KM-DENTAL-48（产制中）。

- 牙龈肿痛当下的判读与就医时机——详见正典卡 KM-DENTAL-05（产制中）。

- 牙周治疗的完整领域架构，详见领域文 P05（牙周与牙龈）。

三、糖尿病 × 种植牙：存活率与健康度是两个结局

这是本领域最容易读错的一段。错误几乎都出在同一个地方：把「种植体还在不在」和「种植体周边组织健不健康」当成同一件事。

3-1 存活率：多数荟萃分析未显示显著差异

• 一篇纳入 9 篇临床研究 [Fn120] 的系统综述与荟萃分析（美国牙医学会官方期刊）显示，第二型糖尿病与非糖尿病病人之间，种植体失败率未达显著差异 [Fn24]；作者结论写为：第二型糖尿病病人似乎能达到与健康病人相近的种植体存活率 [Fn26]。
• 一篇针对即刻负重种植牙的系统综述与荟萃分析（纳入 5 篇量化研究 [Fn121]）显示，第二型糖尿病与非糖尿病者的种植体存活率无显著差异（RR = 1.00，95% CI 0.96–1.04）[Fn33]；其结论加了三个条件：在血糖受控、口腔卫生良好、技术步骤严格遵循的前提下，第二型糖尿病似乎不构成即刻负重种植牙的风险因子 [Fn34]。
• 一篇整合 60 篇研究、评估高龄与全身疾病影响的系统综述与荟萃分析亦记录：第二型糖尿病与帕金森氏症病人被报告有高种植体存活率 [Fn37]。

3-2 健康度：同一批研究里的另一半结论

同样是上述那几篇研究，换一个结局指标，方向就变了：

• 探诊出血与种植体周边骨流失在糖尿病组显著较差 [Fn25]，作者据此指出高血糖是种植体周边发炎的重要风险因子 [Fn27]。
• 一篇纳入 10 篇研究、634 名受试者 [Fn122] 的系统综述与荟萃分析报告：在糖化血红蛋白低于 10% 的研究人群中，种植体存活率未受影响 [Fn28]；但同一篇的剂量-反应荟萃分析显示，随糖化血红蛋白升高，晚期糖化终产物累积、探诊深度与边缘骨流失以剂量-反应的方式恶化 [Fn29]。
• 一篇纳入 22 篇研究 [Fn123] 的系统综述与荟萃分析报告：糖化血红蛋白低于 8% 的研究人群，其前 3 年存活率在各纳入研究间落在 92.6% 以上的区间 [Fn30]；而糖化血红蛋白高于 8% 者，骨整合进展较慢、发炎细胞激素与骨代谢标记受到不利影响 [Fn31]。

⚠ 这两行数字的读法：它们是特定研究人群在短中期随访下的观察值，不是任何个人的预期结果，也不是疗效宣称。随访期一旦拉长、人群一旦改变，数字就会不同——这正是同一批研究在「健康度」结局上呈现不同方向的原因（见下一小节）。

3-3 把两半接起来：这才是完整结论

存活率与健康度是两个结局，证据在这两个结局上给的答案不同。 「种植体还在」的短中期资料相对乐观 [Fn24][Fn33]，「种植体周边组织的发炎与骨流失」则明确与血糖状态相关 [Fn25][Fn29][Fn31]。

这也是为什么上述剂量-反应回顾的临床意涵句写的是：在为糖尿病病人种植牙前的风险评估，以及种植体的整个使用年限中，都必须把糖化血红蛋白纳入考量 [Fn32]。注意这句话的主词是临床端的风险评估，不是给病人的门槛指示——本文不提供任何「糖化血红蛋白要低于多少才能种植牙」的个人建议。

3-4 另一条佐证线：糖尿病在种植体周炎风险因子清单上的位置

一篇纳入 57 篇研究 [Fn124] 的系统综述将糖尿病列为种植体周炎的风险因子之一（效果摘要 OR 2.5，95% CI 1.4–4.5），与吸烟、缺乏预防性照护、牙周炎病史或现症并列 [Fn35]。同一篇也标示了本领域数字为何难以互比：种植体层级的种植体周炎患病率报告值落在 1.1% 至 85.0% 之间 [Fn36]。

同一篇回顾亦诚实记录了证据缺口的一侧：目前没有具说服力或仅有低度证据，能将骨质疏松症、角化黏膜缺乏、种植体表面特性或无牙状态认定为种植体周炎的风险因子 [Fn110]。

可携的读法：看到任何种植体周炎或种植体存活率的百分比，先问「测的是种植体还是病人、随访多久、用哪一套判定标准」。1.1% 与 85.0% 并存于同一篇回顾中 [Fn36]，这不是矛盾，是定义与人群差异。

本领域相邻的具体问题（各有专属正典卡，本文不展开）

- 种植牙的完整流程与各阶段内容——详见正典卡 KM-DENTAL-25（产制中）。

- 种植牙的后悔情境与事前评估要点——详见正典卡 KM-DENTAL-07（产制中）。

- 种植牙的完整领域架构，详见领域文 P01（种植牙）。

- 费用与保险给付边界属在地制度：在地制度与费用详见对应正典卡（TW）与领域文 P12（费用与保险制度全指南）。

四、抗凝血与抗血小板药物 × 拔牙：一般原则（本文不给停药指示）

⚠ 本节先立界线：以下全部是研究人群层级的文献结论，不是任何人的行动指示。是否调整用药，只能由开立处方的医师与牙医师共同评估，本文不提供、也不暗示任何停药或续药建议。

4-1 这个决策的两端各是什么风险

Cochrane 系统综述在背景段落把这个决策的结构写得很清楚：持续使用维生素 K 拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝血剂（DOAC）者，在口腔或牙科处置期间与之后，出血并发症的风险升高 [Fn42]；然而抗凝血治疗通常以维持原剂量为佳，因为减量或中断治疗与血栓栓塞风险增加相关 [Fn43]。同一段亦指出：在处置期间或之后（或两者）使用止血措施，可以让口服抗凝血治疗得以持续 [Fn44]。

这三句话合起来就是本节的骨架：风险不在单一端，而是在两端之间；而止血措施的角色，是让「不必在两害之间二选一」成为可能。

⚠ 这一段是在描述文献上的决策结构，不是给你的用药指示。上述「维持原剂量」是研究人群层级的一般原则，不代表任何个人该不该调整用药；抗凝血相关的任何调整一律由开立该药的医师与牙医师共同判断。本文不提供、也不得被引用为用药、停药、续药或剂量建议。

4-2 维生素 K 拮抗剂（如 warfarin）：证据相对成熟

• 一篇纳入 6 篇随机对照试验 [Fn125] 的系统综述结论写为：国际标准化比值（INR）在治疗范围内的病人，可在拔牙前安全地持续服用原剂量的 warfarin [Fn45]。其中 2 篇比较了持续与暂时中断，发现在 INR 位于治疗范围内者，持续用药并未增加出血风险 [Fn46]。
• Cochrane 回顾针对局部使用抗纤溶剂（TXA）的结论是：在持续使用 VKA 并接受小型口腔手术或拔牙的病人，局部施用 TXA 对预防口腔出血似乎具有有益效果 [Fn47]；但同一份回顾立刻补上限制：纳入试验数量少、参与者人数相对少、各试验间标准治疗与处置方案不同，因此无法据以断定抗纤溶治疗在此人群的确切疗效 [Fn48]。

4-3 DOAC：证据等级明显不同，不能与上一段混为一谈

同一份 Cochrane 回顾明文记载：未能检得任何符合资格的试验，是针对持续使用 DOAC 并接受口腔或牙科处置的病人 [Fn49]。

因此 DOAC 的实务证据主要来自观察性资料。一项依循苏格兰牙科临床效能计划（SDCEP）指引执行的真实世界稽核（98 名病人、119 次牙槽手术 [Fn126]）报告：17 次（14.3%）处置后出现持续性出血，其中 11 次（9.2%）需要特定介入 [Fn50]；结论为该指引可安全依循，无病人发生大出血 [Fn51]。同一份稽核亦指出：心衰竭诊断与高龄被辨识为术后出血的促成因子 [Fn52]。

这是本文对「吃抗凝血剂拔牙会血流不止吗」能给的最诚实答案的一半：现有文献支持的是「多数可被处置、少数需要复诊介入」的群体层级图像 [Fn50][Fn51]，而不是任何单一的个人概率。本文不提供「X% 的人会血流不止」这种数字，因为现有来源没有提供这样的单一权威值。

4-4 抗血小板药物：单方与双抗的分界

一篇纳入 35 篇文献（其中 23 篇进入荟萃分析）[Fn127] 的系统综述与荟萃分析报告：

• 与健康对照相比，服用阿司匹林者未发现即时或延迟出血风险 [Fn58]。
• 接受双重抗血小板治疗（DAPT）者，相较健康对照，即时（RR = 10.3）与延迟（RR = 7.72）出血风险均高 [Fn59]。
• 作者结论：拔牙可在单用阿司匹林的病人安全执行；相对地，接受 DAPT 者应被视为具即时与持续出血风险 [Fn60]。

一篇汇整 4 篇系统综述的伞状回顾（umbrella review）给了同一件事的另一面：DAPT 确实增加拔牙后与出血相关的并发症风险，但差异可能不具临床意义，因为局部止血措施足以控制出血 [Fn61]；其结论写为：尽管 DAPT 病人拔牙后出血风险增加，仍可能不需要中断抗血小板治疗 [Fn62]，并提醒中断 DAPT 的并发症可能更严重、更致命 [Fn63]。

两篇之间并不矛盾：一篇量的是「出血事件发生率」，一篇谈的是「这些事件是否可被局部措施处理、以及中断用药的代价」。同时看，才是完整的决策图像。

4-5 局部止血措施的证据上限

• 一篇纳入 8 篇随机对照试验 [Fn128] 的系统综述与网络荟萃分析报告：所有研究均未出现血栓栓塞并发症 [Fn53]；与抗凝血药物相关的多起出血事件属轻微，且一般发生在治疗后第一天 [Fn54]；其结论为使用局部止血措施通常足以控制出血，无需进一步的药物处置或停药 [Fn55]。
• 但止血辅助材料不是万用解。一篇已注册 PROSPERO 的系统综述与荟萃分析 [Fn135] 显示：在服用口服抗凝血治疗的病人，于拔牙伤口使用富血小板纤维蛋白（PRF）并未降低拔牙后的出血风险 [Fn56]，且该分析的证据确定性介于中等至低 [Fn57]。

这条阴性结果之所以要写进来，是因为它示范了本领域的诚实标准：有效的措施要讲，没被证实有效的措施也要讲。

本领域相邻的具体问题（各有专属正典卡，本文不展开）

- 拔牙伤口的愈合历程与术后照护——详见正典卡 KM-DENTAL-01（产制中）。

- 拔牙与口腔外科的完整领域架构，详见领域文 P06（拔牙与口腔外科）。

五、抗骨吸收药物与颌骨坏死（MRONJ）：概念、风险分层与告知义务

5-1 名称本身就是一段沿革

美国口腔颌面外科学会（AAOMS）2022 年更新的立场文件记载：这个病症现称药物相关颌骨坏死（MRONJ），过去称为双膦酸盐相关颌骨坏死（BRONJ）[Fn64]。改名反映的是致病药物范围的扩大，而不只是措辞偏好。

同一份立场文件说明其更新理由：关于 MRONJ 的知识基础与经验持续演进与扩张，因而有必要对先前的立场文件进行修改与精炼 [Fn65]；本次更新包含诊断与处置策略的修订，并凸显当前的研究状态 [Fn66]。

把这段放在最前面的用意：这是一个定义与处置策略仍在移动的领域，任何「定论式」的说法都应该被怀疑。

5-2 它是什么样的风险：稀有，但不轻微

Cochrane 2022 年的回顾在背景段落给了两个必须并列的描述：

• 严重度：MRONJ 与显著的病态相关，对生活质量有不良影响，且治疗困难 [Fn67]。
• 发生频率取决于药物、剂量与暴露时间：依药物、其剂量与暴露期间而定，此药物不良反应可能罕见（例如口服双膦酸盐或用于骨质疏松的 denosumab 治疗、或抗血管新生药物的靶向癌症治疗之后），也可能常见（例如癌症治疗所用之静脉注射双膦酸盐之后）[Fn68]。

一篇综合性文献回顾以同样方向陈述：MRONJ 的发生率与患病率相对低，惟在接受高剂量抗骨吸收药物或血管新生抑制剂的癌症病人，明显高于接受口服双膦酸盐或 denosumab 的骨质疏松病人 [Fn69]。

5-3 为什么「拔牙」在这个题目里被特别点名

Cochrane 回顾指出：牙槽手术被认为是发生 MRONJ 的常见诱发事件 [Fn70]。

一篇针对癌症病人的系统综述（纳入 7 篇研究、全部为观察性设计 [Fn130]；550 名接受高剂量双膦酸盐与 denosumab 治疗者，其中 271 名于用药后接受拔牙 [Fn131]）报告：拔牙后 MRONJ 的发生率在病人层级介于 11% 至 50% [Fn71]；MRONJ 在该研究中曾被观察到于拔牙后 3 年才发生 [Fn72]（这是研究观察窗，不是风险上限）；拔牙前已受发炎影响的牙齿、以及手术过程中额外进行的骨切除，被辨识为风险因子 [Fn73]。该回顾同时说明其方法限制：因搜集资料存在显著异质性，仅进行了质性分析 [Fn74]，并直言可靠的 MRONJ 诊断方法与足够的随访期，是取得真实发生率的重要条件 [Fn108]。

这里有一个必须挡下的误读：11%–50% 这个区间，是高剂量抗骨吸收治疗的癌症病人拔牙后的观察值 [Fn71]，不能被读成「吃骨质疏松药拔牙有一到五成会颌骨坏死」。适应证与剂量不同，量级就不同 [Fn68][Fn69]。

5-4 骨质疏松适应证的另一组数字（且不可与上一组直接相比）

一篇为 2024 年国际颌骨坏死工作小组更新所做的系统综述与荟萃分析（针对骨质疏松或骨质缺乏人群）报告：在暴露于抗骨吸收治疗者中，种植牙后 MRONJ 的合并发生率为 0.5%（合并自 21 个世代）[Fn75]；另有单一份风险校正报告指出，双膦酸盐使 MRONJ 增加每 1,000 名病人 3 例（校正后风险比 4.09，95% CI 2.75–6.09，中等确定性）[Fn76]。

⚠ 这两组数字不可直接相比：5-3 节测的是癌症高剂量人群的拔牙后结果 [Fn71]，本节测的是骨质疏松人群的种植牙后结果 [Fn75]——人群不同、处置不同、随访设计不同。并列在同一节，是为了说明「适应证与剂量决定量级」[Fn68][Fn69]，不是为了让读者相减。

同一方向的第三条佐证来自种植牙存活率的系统综述：接受高剂量抗骨吸收治疗的骨转移病人，种植牙手术后并发症风险高 [Fn39]；而接受低剂量抗骨吸收治疗（用于骨质疏松）的病人，被报告有高种植体存活率 [Fn40]。

5-5 预防措施的证据：有方向，但确定性很低

Cochrane 2022 年回顾纳入 13 篇随机对照试验、1,668 名参与者 [Fn129]，并记录了一个关键限制：各研究临床上差异大、所检视的介入极不相同，因而无法进行荟萃分析 [Fn112]；作者对本主题可得证据的整体确定性评为低或极低 [Fn113]。其中：

• 一篇开放标签随机对照试验比较常规照护与「每三个月定期牙科检查加上预防性处置」[Fn77]，该介入似乎降低了 MRONJ 风险（RR 0.10，95% CI 0.02 至 0.39，253 名参与者）[Fn111]；但两个限定必须同时讲：该试验的人群是接受 zoledronic acid 治疗的转移性前列腺癌男性 [Fn114]，且回顾作者对此证据确定性的评估为极低 [Fn78]。
• 针对接受抗骨吸收治疗并进行牙槽手术者的各项预防介入，回顾结论写为：证据不足以支持或推翻其效益 [Fn79]。
• 对于已发生 MRONJ 的治疗，结论同样是：现有证据不足以支持或推翻在标准照护之外任何受试介入的效益 [Fn80]。

这一节的可携结论只有一句：目前文献支持的方向是「事前的口腔评估与预防性处置值得做」[Fn77]，但支持它的证据确定性被审查者自己评为极低 [Fn78]——所以它是一个合理的临床方向，不是已被证实的定论。

5-6 「停药假期」（drug holiday）：证据没有站在任何一边

这是本节最需要小心的部分，因为它最常被误读成行动建议。

• 一篇系统综述（纳入 1 篇系统综述、1 篇随机对照试验、5 篇观察性研究与 3 篇病例报告 [Fn132]）记载：没有研究显示为拔牙而短期中断抗骨吸收药物具有效益（即降低颌骨坏死发生率）[Fn81]；同时也没有研究检视中断用药的危害（即股骨与脊椎骨折、以及骨转移期间骨骼相关事件的增加）[Fn82]。其结论为：无法以高确定性证据判定拔牙前后是否需要中断用药 [Fn83]。
• 另一篇针对高剂量抗骨吸收药物停药假期的系统综述同样写道：没有证据支持使用停药假期 [Fn84]；且多数纳入研究建议逐一评估个别病人 [Fn85]。

这一段的正确读法：「证据不足」既不等于「该停」，也不等于「不该停」。前一篇回顾把自己的定位写得很清楚：本回顾提供的是给多专科协作的实证信息 [Fn86]——也就是说，这个决定的场域在医师与牙医师之间，不在卫教文章里，更不在病人自行判断的范围内。

本领域相邻的具体问题（各有专属正典卡，本文不展开）

- 拔牙伤口愈合与术后照护的具体时程——详见正典卡 KM-DENTAL-01（产制中）。

- 拔牙与口腔外科的完整领域架构，详见领域文 P06；种植牙侧详见 P01。

六、心内膜炎预防性抗生素：一段概念沿革

本节只讲概念沿革与证据状态。本文不列出任何抗生素名称、剂量、时机或适用对象清单——那属于处方决策，不属于卫教内容。

6-1 起点：2007 年的缩限

美国心脏协会（AHA）2021 年科学声明（由 AHA、美国牙医学会、美国感染症医学会与美国小儿科学会专家共同组成撰写小组）在背景段落记载：2007 年，AHA 发布了关于在心脏病人接受侵入性处置时，使用预防性抗生素以预防草绿色链球菌群感染性心内膜炎的更新实证指引 [Fn87]；该版指引大幅缩减了建议使用预防性抗生素的基础疾病范围，仅保留 4 个被认为具有最高不良结果风险的类别 [Fn88]。

6-2 十余年后的检视：没有找到反转的理由

同一份 2021 年声明的方法与结果段落指出：整体而言，对 2007 年指引的一般认知良好，但依循程度不一；且没有具说服力的证据显示草绿色链球菌群感染性心内膜炎的频率、病态或死亡率自 2007 年以来上升 [Fn89]。据此，其结论是：对 2007 年的预防指引没有建议变更 [Fn90]。

6-3 概念重心的移动：从「一剂抗生素」到「日常口腔健康」

上述声明的结论句同时包含了本节最重要的一句话：继续建议仅对具最高不良结果风险类别的病人使用预防性抗生素，同时强调良好口腔健康与规律取得牙科照护对所有人的关键角色 [Fn91]。

把这一句与第一节的菌血症资料放在一起，逻辑就完整了：既然刷牙、使用牙线与咀嚼本身就会造成菌血症 [Fn5]，那么日常活动造成的菌血症暴露与单次处置前的预防性用药，处理的是不同层次的问题——前者指向长期口腔健康的维持，后者是特定高风险人群在特定处置前的既有指引措施。⚠ 日常菌血症的资料不能用来比较或取代符合现行指引时的预防性措施；本文不对两者做重要性排序，也不建议任何人据此改变既有处置。

6-4 证据状态：诚实的空白

这是本节最需要如实呈现的部分，因为三份来源指向的不是同一个结论强度：

Cochrane 回顾亦记录了一项制度层级的分歧事实：英格兰与威尔斯的国家健康与照顾卓越研究院（NICE）指引指出，对接受牙科处置者不常规建议使用预防性抗生素以预防感染性心内膜炎 [Fn95]。其结论中，作者把责任放回临床对话：在决定是否投予之前，执业者在伦理上应与病人讨论预防性抗生素的潜在效益与危害 [Fn96]。

该回顾亦在背景段落说明了这个题目为何长期难有定论：细菌性心内膜炎的发生率低，但死亡率高 [Fn109]——罕见而严重的事件，正是最难以随机对照试验检验的一类。这也是为什么 AHA 的科学声明在自己的结论末尾写下：仍需要随机对照研究来判定预防性抗生素对草绿色链球菌群感染性心内膜炎是否有效，以进一步精炼建议 [Fn92]——连提出建议的一方都把证据缺口写在建议旁边，这是本节最应该被完整转述的一句话。

本节的可携结论：这不是一个「有没有用」已经定案的题目，而是一个「在谁身上、由谁决定」持续被重新界定的题目 [Fn90][Fn96][Fn99]。个别病人是否属于建议使用的类别，只能由医师与牙医师依其心脏病史判定，本文不提供任何判定准则。

七、就医前该告知的用药与病史：一个框架（不是清单化医嘱）

7-1 为什么「完整」比「重点」更重要

• 一篇回顾影响种植体预后之全身性因子的文献明文写道：完整的病史，包括处方与非处方药物，是至关重要的 [Fn3]，因为可能有许多因素会直接或间接影响种植牙的预后 [Fn106]。同一篇强调：从规划阶段到修复阶段，都必须辨明并考量这些全身性因子 [Fn107]。
• 横断面研究的结论则从安全面说同一件事：应为所有牙科病人取得完整病史以确保安全的牙科照护 [Fn2]。

注意这两句的措辞都是「完整」而非「相关」——因为「哪些算相关」本身就是专业判断，不是病人该替医师先做的筛选。

7-2 一个被实测出来的落差：病人讲的与病历写的常常不同

一项针对某大学牙科门诊 100 名成人的先导研究 [Fn134]，比较牙科用药记录与电子病历中医师处方的用药记录，发现：

• 约 80% 的病人至少服用一种药物（65 岁以上者为 94.2%），19% 服用超过五种药物（65 岁以上者为 26.4%）[Fn101]。
• 总计 54% 的病人，其牙科用药记录与医疗用药记录之间存在某种不一致 [Fn102]。
• 最常从牙科用药记录中被遗漏的药物类别为止痛药／阿片类、降血压药与抗焦虑／安眠／镇静剂 [Fn103]。
• 作者指出：这些不一致在高龄病人可能特别常见且重要，因为多重共病与多重用药在该人群更为频繁 [Fn104]。

这是先导研究、单一诊所、100 人 [Fn134]——不能当成普遍比例。但它足以支撑一个保守的行为建议：带着实际的药袋或用药清单去看牙，比凭记忆回答更可靠。

7-3 本文能给的框架（每一列都对应本文前面已引的证据）

⚠ 这张表是告知范围的框架，不是风险评估表，也不是「有这些就不能治疗」的清单。前述回顾亦诚实记录：对于失智症、呼吸道疾病、肝硬化或骨关节炎病人的种植体存活率，未检得证据 [Fn41]——没有证据不等于没有风险，只代表这一格是空白的。

八、费用的组成与变因（不含任何金额）

本文不提供任何价格、收费或给付信息。这一节只说明，全身疾病如何从结构上改变费用的组成项目。

1. 共同管理的成本：IDF／EFP 共识的定位就是医师、口腔照护专业人员与病人之间的共同管理 [Fn23]。跨科沟通与会诊本身就是额外的诊疗行为。
2. 评估不是附加项目：完整病史（含处方与非处方药）被列为关键前提 [Fn3]，且风险评估在种植牙情境中被要求贯穿治疗前与种植体的整个使用年限 [Fn32]。
3. 随访频率会被抬高：MRONJ 预防方向的证据来自「每三个月定期牙科检查加上预防性处置」这类设计 [Fn77]；牙周与种植体周的发炎指标在血糖控制不佳时较差 [Fn25][Fn31]——两者都指向更密的复诊节奏。
4. 处置可能被拆成更多次：牙槽手术是 MRONJ 的常见诱发事件 [Fn70]，而拔牙前已发炎的牙齿与额外骨切除被列为风险因子 [Fn73]，这会影响术式选择与分次安排。
5. 并发症的处理是另一条线：DOAC 稽核中 9.2% 的处置需要特定介入 [Fn50]，这类复诊处置属于原疗程之外。

在地的收费制度、保险与给付边界不在本文范围：在地制度与费用详见对应正典卡（TW）与领域文 P12（费用与保险制度全指南）。

九、就医信号总览（本文不编制症状清单）

本文诚实标示范围：症状分级与红旗判定标准属独立领域，由 P13（症状分级与就医指南） 承接，本文不自行编制症状表。

### ⚠ 先讲最低安全网（不取代 P13 的完整分级，但本篇不把它省略）

本篇的读者多半正在服用抗血栓药或抗骨吸收药物，属出血与愈合不良的较高风险人群。出现下列任一情况，不要等下一次复诊，立即寻求医疗协助：

- 大量或持续无法止住的出血，尤其伴随头晕、虚弱、面色苍白或昏厥

- 呼吸或吞咽受到影响，或口底、颈部快速肿胀

- 拔牙处或口内伤口长时间不愈合、出现骨面外露、持续肿痛或有分泌物（抗骨吸收药物使用者尤须留意——本文引用之文献曾在纳入研究中观察到拔牙后长达 3 年才发生 [Fn72]——这是该研究的观察窗，不代表 3 年是风险上限）

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这三条属安全底线之编务保留，非取自单一文献之分级判定标准；完整的症状分级轴与红旗总表详见 P13。本文不提供任何自行处置方法。

本领域的文献只支撑四条概念性信号：

1. 拔牙后的持续性出血是已被量化、且有处置路径的情境——DOAC 稽核中 14.3% 的处置出现持续性出血，其中 9.2% 需要特定介入 [Fn50]，且该人群无人发生大出血 [Fn51]。也就是说，复诊处理是预期内的流程，不是失控。
2. 抗骨吸收药物使用者的口腔症状有较长的时间窗——MRONJ 在该研究中曾被观察到于拔牙后 3 年才发生 [Fn72]（这是研究观察窗，不是风险上限），而它与显著病态、生活质量不良影响及治疗困难相关 [Fn67]。这是「事后很久也要回报用药史」的理由。
3. 自我判断在这个领域结构上不可行——治疗 MRONJ 的介入，现有证据不足以支持或推翻其效益 [Fn80]；停药假期的效益与危害两侧都缺乏研究 [Fn81][Fn82]。连专业端都在证据空白中逐案判断 [Fn85]，个人更不宜自行判断。
4. 心脏病史的判定属医师范畴——预防性抗生素仅建议用于特定最高风险类别 [Fn88][Fn91]，且是否投予应由执业者与病人讨论效益与危害后决定 [Fn96]。

因此，领域层能给的建议只有一句：正在服用任何长期药物、或有上述任一类病史者，正确的下一步是在治疗前把完整用药与病史交给牙医师 [Fn2][Fn3]，而不是自行判断哪些「应该不用讲」。

十、风险因素（适应证／副作用／禁忌与限制）

适应证（本节指「文献支持纳入评估的情境」，非治疗建议）

• 牙周治疗在糖尿病病人被描述为安全且有效 [Fn15]，且中等确定性证据支持其改善血糖控制的幅度具临床意义 [Fn18]。
• 第二型糖尿病病人的种植体存活率被报告可与健康病人相近 [Fn26][Fn37]，惟即刻负重的正面结论附有三项条件：血糖受控、口腔卫生良好、技术步骤严格遵循 [Fn34]。
• 在持续使用抗凝血治疗的情境，局部止血措施通常足以控制出血 [Fn55]；单用阿司匹林者未见即时或延迟出血风险升高 [Fn58]。
• 抗骨吸收治疗人群的口腔预防方向，来自「每三个月定期牙科检查加上预防性处置」的试验设计 [Fn77]。

可能的副作用与不良结果

• 种植体周边发炎与骨流失：糖尿病组的探诊出血与种植体周边骨流失显著较差 [Fn25]，高血糖被指为种植体周边发炎的重要风险因子 [Fn27]；随糖化血红蛋白升高，晚期糖化终产物累积、探诊深度与边缘骨流失以剂量-反应方式恶化 [Fn29]，骨整合亦进展较慢 [Fn31]。
• 出血：持续使用 VKA 或 DOAC 者在口腔处置期间与之后出血风险升高 [Fn42]；DOAC 稽核中 14.3% 出现持续性出血、9.2% 需介入 [Fn50]；DAPT 者的即时与延迟出血风险均高于健康对照 [Fn59]。
• 血栓栓塞：减量或中断抗凝血治疗与血栓栓塞风险增加相关 [Fn43]；中断 DAPT 的并发症可能更严重、更致命 [Fn63]。
• 颌骨坏死（MRONJ）：与显著病态、生活质量不良影响相关且治疗困难 [Fn67]；牙槽手术为常见诱发事件 [Fn70]；高剂量抗骨吸收治疗的癌症病人拔牙后发生率在病人层级介于 11%–50% [Fn71]，研究中曾观察到最长于拔牙后 3 年发生 [Fn72]；骨质疏松人群种植牙后的合并发生率为 0.5% [Fn75]。
• 感染性心内膜炎：其发生率低但死亡率高 [Fn109]；侵入性牙科处置后的菌血症以拔牙最高（62%–66%）[Fn4]。

禁忌与适用限制（本文的证据上限）

• 证据缺口，抗凝血侧：未检得任何针对持续使用 DOAC 者的合格试验 [Fn49]；抗纤溶治疗的效果无法被断定 [Fn48]；PRF 未降低抗凝血病人的拔牙后出血风险 [Fn56]，其证据确定性介于中等至低 [Fn57]。
• 证据缺口，MRONJ 侧：预防介入的证据不足以支持或推翻其效益 [Fn79]；治疗介入同样不足 [Fn80]；停药假期无研究显示效益 [Fn81]，亦无研究检视其危害 [Fn82]，无法以高确定性判定 [Fn83]，且并无证据支持使用停药假期 [Fn84]。
• 证据缺口，心内膜炎侧：预防性抗生素是否有效仍无明确证据 [Fn93]，确定性极低 [Fn94]；中度风险人群的效益资料不足 [Fn99]；时间趋势研究结果不一致 [Fn100]。
• 人群限定：牙周治疗改善血糖的证据以第二型糖尿病为主 [Fn19]；第一型糖尿病的资料不足 [Fn10]。
• 安全性未被完整评估：多数牙周治疗试验未评估不良反应 [Fn20]。
• 数字不可跨人群搬运：MRONJ 的 11%–50%（癌症高剂量、拔牙后）[Fn71] 与 0.5%（骨质疏松、种植牙后）[Fn75] 测的是不同人群与不同处置；种植体周炎患病率在同一篇回顾中就横跨 1.1%–85.0% [Fn36]。
• 异质性限制：双向关系荟萃分析存在高度未被解释的异质性 [Fn13]；MRONJ 拔牙后发生率的回顾因异质性仅能做质性分析 [Fn74]。
• 未被研究的空白：失智症、呼吸道疾病、肝硬化与骨关节炎病人的种植体存活率未检得证据 [Fn41]；骨质疏松症等未被认定为种植体周炎的风险因子 [Fn110]。
• 本文不含任何用药指示：所有涉及药物的引用皆为呈现研究结论或证据状态，不构成任何停药、续药、剂量或处方建议。

⚠ 本节为医疗风险揭露，不构成任何个别治疗建议。实际治疗方式与效果因人而异，须由牙医师评估。

下链：相关正典卡与领域文

本文为领域地图层。本领域无题目级正典卡排产；以下为相邻题目所属的既有正典卡，本文仅一句摘述、不重复其内容：

领域文（pillar 层）内部引用链：P01 种植牙（糖尿病与抗骨吸收药物对种植体预后的影响）、P05 牙周与牙龈（糖尿病×牙周炎双向关系的牙周侧）、P06 拔牙与口腔外科（抗凝血、抗血小板与抗骨吸收药物在拔牙情境的处置）；并涉 P13 症状分级与就医指南（本文不编制症状清单）、P12 费用与保险制度全指南（在地制度与给付）、P20 孕期与特殊人群口腔照护（高龄多重用药的另一侧）。

在地制度、健保给付与收费规范不在本文范围：在地制度与费用详见对应正典卡（TW）。

本文每一句医学主张都逐条对应文献出处（见文末来源与证据链），未经执业医师临床判读。内容为健康教育用途，因人而异，实际处置须由医师评估。